PRISE DE CONTACT POUR UNE OFFRE D’ADHESION A L’IPM
ADHESION
Toute IPM interentreprises légalement constituée est tenue d’accepter l’adhésion d’une entreprise qui la sollicite, sauf motif légitime notifié à l’entreprise demanderesse. En cas de refus, l’entreprise saisit la tutelle qui désigne une IPM d’accueil dans les trois mois de la saisine.
LA PRISE EN CHARGE
- Les Institutions de Prévoyance Maladie assurent la prise en charge partielle des frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation engagés par les membres bénéficiaires de l’Institution, dans les conditions fixées par la loi n°75-50 du 3 avril 1975.
- Cette prise en charge s’effectue suivant les taux fixés par le règlement intérieur de chaque Institution sous réserve des dispositions de l’article 12 du présent décret visant à uniformiser, conformément aux articles 10 et 13 de la loi n°75-50 du 3 avril 1975, les taux des cotisations et les taux de prise en charge, afin de garantir aux travailleurs les mêmes droits en matière de prévoyance maladie.
La prise en charge prend en compte :
- La consultation de médecine générale et de médecine spécialisée
- Les analyses, radios, médicaments prescrits sur ordonnance médicale
- Les soins conservateurs, ou extractions dentaires
- Les accouchements
- L’optique médicale
- Les transports aller-retour pour une hospitalisation sur l’établissement hospitalier le plus proche du domicile
- L’hospitalisation chirurgicale et médicale
Par contre la prise en charge ne prend pas en compte :
- les prestations par les Institutions de Prévoyance Maladie en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle tels qu’ils sont définis par le code de la Sécurité sociale;
- les soins dentaires prothétiques;
- les appareils orthopédiques;
- les soins de massage ou de kinésithérapie prescrit par un médecin;
- les actes de radiologie couteux (imagerie par résonnance magnétique…);
- les cas de suicide ou de tentative de suicide;
- les cas de mutilation volontaire;
- les cas de rixe ou d’émeute;
- les cas de dommage corporel résultant d’un acte sportif quelconque;
- les cas de non-paiement de la cotisation mensuelle pendant deux mois, conformément à l’article 16 du présent décret et, plus généralement, de toutes sommes dues à l’Institution de Prévoyance Maladie par le participant.
TAUX COTISATION
Le taux maximal de la cotisation globale aux Institutions de Prévoyance Maladie est également réparti entre le travailleur et l’employeur, et le plafond de salaire au-delà duquel les cotisations ne sont pas dues.
- Le taux maximal de la cotisation globale, à répartir également entre le travailleur et l’employeur est de 15%
- Le plafond de salaire mensuel est fixé à 250 000 frs CFA Soit de 2 à 7.5% à la charge de chacune des deux parties (employés et employeurs)
DELAI D’ENTREE EN VIGEUR DES COTISATIONS
Les participants inscrits à une Institution de Prévoyance Maladie postérieurement à la date d’entrée en vigueur du présent décret ne peuvent prétendre aux prestations à l’Institution qu’après un délai de deux (02) mois de cotisations.
TAUX DE PRISE EN CHARGE
Les pourcentages de prestations et les forfaits, pris en charges par l’Institution, sont fixés à compter de la date d’entrée en vigueur de la présente annexe, après approbation par le Ministre chargé du Travail et de la Sécurité sociale, ainsi qu’il suit :
Soins de médecine générale :
- Médecins agréés 60 %
- Médecins non agréés 50 %
Soins médicaux et visites - honoraires :
- Médecins agréés 65 %
- Médecins non agréés 50 %
Soins des médecins spécialistes sur prescription d’un médecin agréé par l’Institution 65 %
Frais pharmaceutiques prescrits par ordonnance médicale au nom du malade et facturés par une pharmacie :
- Pharmacies agréées 65 %
- Pharmacies non agréées (50 %)
Analyses, radios, prescrits par ordonnance médicale au nom du malade et facturés par un fournisseur :
- Fournisseurs agrées 65 %
- Fournisseurs non agrées (50%)
Hospitalisations, interventions chirurgicales : prise en charge plafonnée sur la base des tarifs de l’Hôpital Principal (ou de l’Hôpital Le DANTEC) 65 %
Soins dentaires (conservateurs et extractions dentaires) 65 %
Optique médicale :
- Consultation chez un ophtalmologiste agrée 65 %
- Lunetterie (verres) montures exclues 65 % plafonnée à 75 000 frs CFA / 2 ans
Evacuation (transport allé et retour) d’un bénéficiaire pour hospitalisation, demandée par le médecin traitant, sur l’établissement hospitalier le plus proche 50 %.
Accouchement : prise en charge plafonnée sur la base des tarifs de l’Hôpital Principal 65 %.
Tous les actes donnant lieu à une prise en charge doivent être présentés à l’Institution dans un délai maximum de 15 jours à partir de la date d’établissement.
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